Artikel WOMS

LIDWINA

VOOR MS VZW

ARTIKEL WOMS JANUARI 2017

LANGE TERMIJN EVOLUTIE VAN DE BEPERKINGEN BIJ MULTIPLE SCLEROSE IN EEN TIJDPERK VAN BEHANDELINGEN.

 

INLEIDING

De afdeling Neurologie van de Universiteit van Californië voerde een studie uit om te achterhalen of actieve behandeling van ms een invloed heeft op de beperkingen bij mensen met ms na 10 jaar actieve behandeling.

Er werd vooral aandacht besteed aan klinische ziektetekenen en aan de gegevens van de mri scan. Ook werd gekeken naar de voorspellende waarde van kliniek en mri.

Het ging om een prospectieve studie bij 517 ms patiënten actief behandeld in één enkel centrum. 91% van de mensen die startten met de actieve therapie werden meer dan 10 jaar behandeld.

41% van de deelnemers hadden na tien jaar een gelijke of betere EDSS score dan bij het begin van de studie. Personen zonder ziekteactiviteit ( NEDA - no evidence of disease activity ) gemeten via klinisch onderzoek en via mri gedurende de eerste twee jaar van de behandeling hadden na tien jaar geen betere uitkomst dan de gehele groep. Vitamine D spiegels hadden een gunstige invloed op korte termijn uitkomst maar geen invloed op de lange termijn uitkomst. Na een ziekteduur van 16,8 jaar hadden 10,7 % van de groep een EDSS van gelijk of meer dan 6 ( dwz rolstoelgebruiker ) en was 18,1% geëvolueerd naar de chronisch progressieve fase.

Deze lange termijn uitkomsten zijn beduidend beter dan de cijfers die bekend zijn over het natuurlijk verloop van ms, dwz. wanneer er niet behandeld wordt. Het verloop de eerste twee jaar na het starten van de behandeling heeft in deze studie geen voorspellende waarde voor de lange termijn uitkomst. Deze studie toont ook aan dat er vragen kunnen gesteld worden over het nut van frequente mri onderzoeken, als instrument om de behandeling te sturen, bij ms.

 

Sinds meer dan 20 jaar worden nu DMT ( disease modifying therapies ) gebruikt bij relapsing remitting ms. De korte termijn voordelen van deze behandeling zijn welbekend , evenwel zijn de lange termijn effecten niet zo goed bestudeerd. De bedoeling van de behandeling van ms is voor het grootse deel de beperkingen om langeren termijn uit te stellen of te voorkomen. Men neemt aan dat MRI onderzoek dat de ontsteking evalueert, het littekenweefsel aan het licht brengt en het weefselverlies van hersenen kan meten ook een parameter is voor de lange termijn uitkomst. Deze stelling is echter niet zo goed onderbouwd, het huidige onderzoek wil ook hieraan verhelpen.

In deze studie worden ms patiënten opgevolgd sinds 2004 en er wordt ook bekeken of onderzoek in den beginne de uitkomst tien jaar later kan voorspellen.

Het artikel geeft uitgebreid aan hoe de methodologie van de studie in mekaar zit. Hoe was de opname van patiënten in de studie ? Hoe werd klinisch geëvalueerd ? Welke geneesmiddelen werden ingezet? Hoe werden MRI hersenscans gemaakt ? Hoe gebeurden de laboratoriumonderzoeken ? Hoe gebeurde de statistiek ?

De auteurs verzekeren ons dat volgens de best mogelijke wetenschappelijke methode gewerkt werd. Wij gaan hier niet in op deze details, alhoewel zij van groot belang zijn voor de geloofwaardigheid van de studie.

 

Maar wat waren de resultaten?

- Demografische gegevens. Van de 517 personen die deelnamen aan de studie waren er 366 met relapsing ms, 48 met progressieve ms waar toch nog opflakkeringen voorkomen, 21 met primair progressieve ms en 82 deelnemers hadden CIS ( Clinically Isolated Syndrome of gevallen met een hoog risico op ms) . De mensen met primair progressive ms werden uitgesloten aan de studie. Een beperkt aantal patiënten traden uit de studie tijdens de tien jaar opvolging ( lost for follow up ), hun ziektekenmerken en behandeling verschilden amper van de kenmerken van de gehele groep. Bij de beginnende studie had 52 % van de deelnemers een lage invaliditeitsgraad ( EDSS 0 tot 1,5) , rr MS patiënten hadden een lagere EDSS , de progressieve (relapsing) patiënten een hogere EDSS.

- Klinische gegevens.

Over de tien jaar kregen 55,3% van de relapsing ms gevallen een hogere mate van beperkingen gemeten via EDSS. Bij de progressieve ms gevallen werd over tien jaar bij 75% de beperkingen méér, en zelfs bij 100 % als de EDSS in het begin minder dan 3 was. 10,1% van de relapsing ms ging tijdens de tien jaar observatie over naar progressieve ms. 10,7 % van de deelnemers had na tien jaar een EDSS van 6 of meer, dit betekend rolstoelgebruik. Berekeningen werden gemaakt ivm de overgang naar EDSS groter of gelijk aan 6 na het begin van de ziekte. Bij relapsing ms was het risico na 10 jaar ziekteduur 4,7 %, na 20 jaar was dit 16,2%.

Overgang naar progressieve ms gebeurt de eerste tien jaar bij 6,4% van de mensen die relapsing ms hadden, na twintig jaar was dit 24,2% .

- Klinische en radiologische voorspellers van ziekteverloop.

Er werd nagegaan of de klinische situatie en ook de MRI onderzoeken na twee jaar, iets konden voorspellen over de uitkomst na 10 jaar. De groep patiënten die na twee jaar onveranderd of zelfs beter was dan bij het vertrek, de zogenaamde NEDA, was daarom na 10 niet beter af, intendeel de NEDA groep na twee jaar had na 10 jaar zelfs een wat hogere EDSS. Hetzelfde gold voor de MRI criteria, de groep die na twee jaar meer actieve letsels, of nieuwe letsels had op de MRI, was daarom na 10 jaar niet slechter af. MRI resultaten na twee jaar behandeling heeft dus geen voorspellende waarde voor de uitkomst na 10 jaar.

Wanneer patiënten in de loop van de eerste twee jaar overgingen naar SP ms , was dit een slecht teken ook voor de volgende jaren en uiteindelijk ook voor de toestand na 10 jaar.

Vitamine D spiegels de eerste twee jaar hadden een effect op de activiteit van ms gedurende de twee jaar maar hadden geen voorspellende waarde voor de uitkomst na 10 jaar.

- Effecten van " Treatment escalation ", dwz. tijdens de tien jaar observatie ondergingen patiënten die actieve ziektetekenen vertoonden een krachtiger therapie, zij schoven op naar tweede lijn therapie of naar derde lijn therapie. Lange termijn resultaten van deze groep patiënten waren niet duidelijk verschillend met de groep die tijdens de tien jaar geen krachtiger therapie gekregen had.

- In deze groep evolueerde 11,3% van de behandelde patiënten naar secundair progressieve ( SP )ms. Uit oudere studies weten wij dat niet behandelde groepen ms patiënten vergelijkbaar met deze groep, voor 36 % naar SP ms zouden moeten evolueren. Bij onbehandelde ms gaat ongeveer 1% per jaar over naar SPms , in deze groep was dit beduidend lager.

- Eenzelfde bevinding was er bij het bekijken van de " sustained disability " , dwz. de beperkingen die ontstaan en dan onomkeerbaar zijn. Bij niet behandelde groepen ( studies over het natuurlijk verloop van ms ) zijn er bijkomende ernstige beperkingen na een verloop van meer dan tien jaar. Bij de behandelde groep uit deze studie was het aantal dat evolueerde naar rolstoelgebruik 10,7%. Alhoewel studies moeilijk vergelijkbaar zijn , vinden de auteurs toch dat de behandeling zorgde voor een lager aantal dat de rolstoel moest gaan gebruiken.

 

Conclusie

UIt deze studie kunnen belangrijke conclusies getrokken worden. Wanneer therapie na twee jaar patiënten stabiel of beter krijgt ( NEDA ), wil dat nog niet zeggen dat deze mensen ook na tien jaar nog tot de betere groep zullen behoren. De belangrijkste bevinding van deze studie is dat de evolutie naar secundair progressieve ms door de behandelingen van tegenwoordig wordt uitgesteld. Ook de accumulatie van beperkingen bij de gehele groep was lager dan wat geweten is uit oudere gelijkaardige studies van het natuurlijk verloop van ms. Toch werd vastgesteld dat meer dan de helft van alle patiënten behandeld met de " nieuwe geneesmiddelen ", na tien jaar meer beperkingen hebben dan initieel. Deze groep met een minder goede uitkomst na tien jaar kan niet voorspeld worden, noch door klinische data, noch door MRI data gedurende de eerste twee jaar.

De auteurs besluiten dat verder grootschalig onderzoek nodig is om effecten van therapie op de lange termijn uitkomst bij ms te kennen.

 

Dr. Rob Medaer, neuroloog, Centrum voor Neurologie, Hasselt.

 

Bron: Long-Term evolution of MS Disability in the treatment era. University of California, San Francisco MS-Team. Ann Neurol 2016;80: 499 - 510

de Gerlachestraat 6, 3500 Hasselt, België

Leistraat 83, 2460 Lichtaart, België

Rijselstraat 57, 8930 Menen, België

 

Email: info@lidwina.be